毎年、何百万人もの脳卒中生存者は、別の脳卒中のリスクを下げるためにアスピリン、コレステロール低下薬、血圧の薬を処方されます。しかし、よくあるラクナ梗塞——脳の小さな深い動脈が詰まるときに起きる虚血性脳卒中の一種——を経験する人では、そうした治療は主な病態過程を標的にしていない可能性がある、と研究は示唆します。

『サーキュレーション』に掲載された研究は、全脳卒中の約5分の1を占めるラクナ梗塞が、これらの薬が防ぐよう設計された動脈閉塞を主因としていない可能性があることを見いだしました。代わりに、反対の現象に結びついているように見えます。脳の動脈の異常な拡張とねじれです。

研究は、こうした動脈の異常がある人はラクナ梗塞になるオッズがほぼ5倍だったことを見いだしました。

「この仕事は新しい研究の道を開きます」と、研究に関わっていない循環器医でマウントサイナイ・フスター心臓病院ディレクターのディーパック・バット医師はエポックタイムズに語りました。

知見は、ラクナ梗塞について別の考え方を指し示します。主に詰まった動脈の問題ではなく、血管壁そのものの疾患である可能性です。
 

研究が見いだしたもの

ラクナ梗塞はしばしば脳小血管病によって起こります。これは脳の深部の微小な血管を傷つけ、認知機能の低下、認知症、歩行の困難、再発性脳卒中につながります。

研究者たちは、ラクナ梗塞または軽度の非ラクナ虚血性脳卒中を経験した229人を調べました。参加者は認知評価と繰り返しのMRIを受け、研究者たちは異常を調べ、時間とともに新しい脳損傷を追跡できました。

知見は、古典的な閉塞モデルである大動脈の狭窄が、ラクナ梗塞（14.5％）より非ラクナ梗塞（28.5％）でより一般的だったことを示しました。ラクナ梗塞の患者に狭窄があっても、影響を受けた動脈はしばしば脳卒中と同じ脳領域に血液を供給しておらず、原因である可能性は低くなりました。

動脈の拡張、ねじれ、変位は別の物語を語りました。これらの異常はラクナ梗塞の患者でずっと一般的で（22.1％対7.1％）、それらを示す人はラクナ梗塞のオッズが4.7倍高くなりました。

動脈の拡張はまた、より大きな小血管病の負担、白質のより速い劣化、新しい梗塞が生じるより高い可能性と関連していました。

研究では、参加者59人が1年のあいだに130件の新しい梗塞を生じ、ほぼ4分の3は小血管病と典型的に関連するより深い脳領域で起きていました。

「『知見は』ラクナ梗塞や他の小血管病の特徴がアテローム『脂肪性プラークの蓄積』によるものではないという証拠を強めます」と、エディンバラ大学応用神経画像学教授で研究の共著者であるジョアンナ・ウォードロー氏はエポックタイムズに語りました。
 

より広い動脈が問題になり得る理由

一見すると、この知見は直感に反します。動脈を狭めることが血流を制限するなら、より広い動脈のほうが良いのではないでしょうか。

必ずしもそうではありません。

研究者たちは、より広い動脈が直接ラクナ梗塞を起こすとは提案していません。代わりに、異常な拡張は脳深部の血管壁に影響する、より広範な障害を示している可能性があります。

「論文で見られた大動脈の拡張は、脳の小さな細動脈で起きていることを映していると考えています。細動脈は袋状になり、血流を管理するために収縮・拡張する能力を失います」とウォードロー氏は述べました。

健康な血管は動的な構造です。脳の変化する必要に応じて収縮・拡張し、酸素と栄養の安定した供給を保つのを助けます。血管壁が正常な構造と弾性を失うと、その調節は損なわれ得ます。

研究者たちは、同じ根本の血管壁異常が大動脈と小動脈の両方に影響し、大きな動脈では拡張と歪みとして現れ、ラクナ梗塞の原因となる微小な血管を傷つける可能性があると述べました。

知見はまた、1960年代にさかのぼるラクナ梗塞の病理学的研究とも一致します。それは「分節性細動脈の構造崩壊」と呼ばれる過程を記述しており、タンパク質と血球が小さな血管壁に浸潤し、動脈硬化で典型的に見られる脂肪性プラークの蓄積なしに血管を広げ、厚くする、とウォードロー氏は述べました。
 

現行の治療がうまく働きにくい理由

知見は、長く続く臨床上の謎を説明する助けにもなり得ます。多くの虚血性脳卒中によく効く治療が、再発性ラクナ梗塞にはあまり効果的でないように見えることです。

通説は長く、ラクナ梗塞はほとんどの脳卒中と同様に、動脈を狭めて血流を減らすか、脳への血流を塞ぐ血栓を起こす脂肪性プラークの蓄積から生じるとしてきました。

「したがって通常、ラクナ梗塞の患者は、さらなるラクナ梗塞と不利な転帰を防ぐために、アスピリンのような抗血小板薬、血圧低下、または脂質低下『薬』を受けます」とウォードロー氏は述べました。

しかし多くのラクナ梗塞が、より大きな動脈のプラーク蓄積ではなく脳の微小な血管の構造的疾患から来るなら、血栓を防ぐことは問題の一部にしか対処しないかもしれません。
 

次に来るもの

研究では、MRIで見られた新しい梗塞のほとんどは小さな皮質下梗塞で、小血管病と典型的に結びつく種類でした。研究者たちは、将来の治療は根本の小血管損傷をより直接に標的にする必要があるかもしれないと述べました。

イギリスのラクナ介入試験3（LACI-3）などの試験は現在、シロスタゾールと一硝酸イソソルビドが脳の小さな血管をよりよく守り、脳卒中の再発を減らし、ラクナ梗塞後の認知機能低下を遅らせられるかを試しています。

当面、臨床医は科学が追いつくあいだ、血管リスク因子の管理に引き続き焦点を置くべきだとウォードロー氏は述べました。

「二次予防として、良好な血圧と脂質の管理を続け、単一の抗血小板薬を使うべきです。それがいま最善のものだからです」と同氏は述べました。

しかしより大きなメッセージは見逃しにくいです。

「この仕事は、異なる種類の脳卒中には異なる治療という概念を支えます」とバット氏は述べました。ただし、小血管病が知見の背後の主な駆動因であるかを確認するには、まだより多くの研究が必要だと同氏は指摘しました。

そのモデルが正しければ、最もよくある脳卒中の一部を防ぐことは、やがて動脈を塞いでいるものを超えて見て、血管壁そのものの健康により注意を払うことを必要とするかもしれません。

（翻訳編集　日比野真吾）