世界保健機関（WHO）のパンデミック対策の目玉として鳴り物入りで進められてきた「パンデミック協定」の最終合意が、またも合意不達のまま延期となった。

スイス・ジュネーブで開かれた会合でWHOと欧州連合（EU）が強硬に圧力をかけたにもかかわらず、アフリカ諸国の大きなブロックが、明白な植民地主義的議題と見なすものへの署名を拒否している。

実際その通りであり、この植民地主義的議題は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）禍における富の移転をより恒久的な枠組みに据えようとするものだ。

WHOは、後述する理由から、資金提供者に求められたことを実行しているにすぎない。WHOの主要財政支援者はこの協定が成立することで多大な利益を得る立場にある。

富裕国とその企業が富の収奪を目的とした規制を押しつけるという構図に敏感なアフリカの指導者たちが、現在のパンデミックに対する公衆衛生的アプローチが陥った茶番劇から私たちを守る役割を担わされているのが実情だ。

低所得国の医療体制の能力構築と持続可能性の促進を使命とするはずの機関が、むしろ逆のことをしているという事実は、この一連の醜聞の核心問題として正面から取り上げられなければならない。

国際公衆衛生コミュニティは今こそ自らと向き合い、人々の側に立つのか利益の側に立つのかを決断すべき時だ。

多国間保健協力の現代的基盤

健康問題において各国が協力する理由は明白であり、それは郊外の住宅街の隣人同士が協力する理由と変わらない。共通の脅威に対処するうえで、隣接する国家の行動やその資源へのアクセスが自国の保護に資するという相互利益がある。

また、困難な状況にある、あるいは自らの責によらず資源を欠く隣国を支援することが「善」であるという道義的理由もある。さらに、安定し繁栄した隣国（世界）はビジネスにとっても好ましく、疲弊した隣国はそうでないという現実的な理由もある。

ただし、協力は服従ではなく、自尊心のある人間がそれを選ぶことは少ない。協力が強制に転じ、最も強力なプレーヤーの利益が目標となれば、相互利益も道義も急速に失われる。

WHOの憲章は健康を肉体的・精神的・社会的な安寧として明確に定義しており、したがって健康は経済と社会資本に根ざし、貧困と不平等によって損なわれる。精神的・社会的・肉体的安寧のいずれも、強制的な服従や隷属によっては支えられない。

近代医療倫理の根幹は、紀元前400年頃のヒポクラテスによる医師の行為規範に基づいており、一般に「善をなし害を与えず、患者のプライバシー（守秘義務）を尊重する」と要約される。

第二次世界大戦後、ファシズムへの対抗として、任意の「インフォームド・コンセント（すなわち強制の不在）」が加えられた。これは、医療行為や介入のあらゆる側面における最終決定権は、当事者本人に帰属しなければならないことを意味する。

これらの基本的医療倫理は、すべての人間は平等であり、個人の主権（すなわち身体的自律性）は不可侵であるという概念に基づく。

したがって、他者の意向のために、あるいは第三者の利益のために、ある人物に注射その他の処置を強制することは、明らかに非倫理的である。

第二次世界大戦後の人権法が抑制しようとした医療ファシズムまたは類似の権威主義的アプローチの外においては、非倫理的なのだ。たとえ街並みが清潔に見え「より大きな善」のためだと保証されたとしても、私たちがそれらを廃絶したことには十分な理由があった。

ヒポクラテスの誓いと任意のインフォームド・コンセントが臨床医学の実践を律するように、公衆衛生も同様に、コミュニティ・国家・地球規模の各次元において同じ要件に服する。集団は個々の人間の総体であり、その一人ひとりは等しく権利と固有の主権を備えている。

したがって、地域または地球規模でなされる決定は、その個人たちが集合体として制御力を行使できる機関によってのみ行われうる。

これが国連憲章の基盤、すなわち主権国家という概念であり、主権を持つ個人の集合的決定を表現するための現時点で最善の手段である。

独裁国家が存在し、少数者を抑圧し個人の主権を無視する国家が多いという意味で、このモデルには欠陥が多い。しかしそれは人間が不完全だからであり、主権国家は現代世界の基盤である。

代替案は技術支配（テクノクラシー）であり、自任した個人が決定を下し他者に単純に服従を強制または強要する、一種のファシズムである（比較的人気のある手法にしては不人気な言葉だが）。

これは現代の人権理解と根本的に相容れない。それでも公衆衛生コミュニティを含む多くの場で依然として支持されているのは、自己重要感を与えながら裕福なスポンサーのニーズにも応えるからである。

また単純な行動規範と帰属集団を提供する。しかし根本的に、ファシズムは、かつて封建制が同じ目的に使われたように、不平等の受容に依存している。だからこそ、それが現れたときには名指しし、専門家独裁よりも個人の意思決定を主張し続ける必要がある。

現代の公衆衛生協力はどうあるべきか

基本的人権、つまり一人ひとりが自分自身について決める権利を、公衆衛生の正当な前提として認めるならば、そのうえで、どのような対策や介入が本当に役に立つのかを考えることができる。

病気にかかるリスクは、人口の年齢構成や生活環境によって大きく異なる。また、人々が何を大切だと考えるかも、文化や地域によって幅がある。こうした違いを踏まえれば、公衆衛生上の判断は、中央が一律に決めるのではなく、地域や現場に近い分権的なレベルで行われる必要がある。

専門家や中央機関が離れた場所から助言することは可能である。しかし、実際にどのような行動を取るかは、その地域や社会の具体的な状況の中で決めなければならない。文脈を無視して外部から一律の対応を求めれば、かえって逆効果になるおそれがある。

補完性原則とは、個人や地域で対応できることはできるだけその単位で決め、上位の機関は必要な場合に支援するという考え方である。この原則は、個人の権利を守るためだけでなく、人々の健康に意味のある、長く続く効果をもたらすためにも重要である。したがって、公衆衛生には集権化ではなく、分権化が前提として求められる。

多くの人にとっては自明のことだが、資格を持つ多くの公衆衛生の専門家にはそれを受け入れることが難しい。誰しもプライドがあり、自らを専門家と思っているからだ。

幸いなことに、現代では通信手段が発達しているため、物事を分権的に進めることは以前より容易になっている。人の移動も簡単になり、デジタル技術を使えば、離れた場所にいる人同士でもすぐに会議を開くことができる。

かつては、中央に権限を集めることにも一定の合理性があった。ローマ帝国のような古代国家では、広い領土を統治するために集権化が必要だった面がある。また、WHOが1948年に創設された当時も、国際的な保健活動を進めるうえで、中央集権的な仕組みには意味があった。

しかし、蒸気船で移動していた時代や、象が陸上の通信回線を壊してしまうような時代は、すでに過去のものとなった。つまり、昔のように情報伝達や移動が難しかった時代とは状況が大きく変わっている。それでもなお、スイスの湖畔のような快適な場所で権限を持ち続けたいという人間の欲求は、今も変わっていない。

また、公衆衛生上の決定は、当然ながら証拠に基づくべきである。そして、新しい情報が明らかになれば、それに応じて柔軟に見直されなければならない。

効率性を考えれば、重視すべきなのは、人々の健康全体を底上げする仕組みや専門性をつくることである。具体的には、栄養状態の改善、衛生環境の整備、基本的な医療へのアクセス向上などが重要になる。

さらに、限られた資源を使うのであれば、個人の生活習慣の選択によって生じる病気よりも、より多くの人に大きな負担を与えている病気を優先すべきだという考え方も示されている。たとえば、マラリアや結核のような風土病的な感染症は、予防や治療によって比較的対応しやすく、社会全体への疾病負担も大きいため、優先的に取り組むべき対象だということである。

証拠に基づく公衆衛生は、強い経済をつくることの重要性も示している。国の経済が発展すれば、各国はより良い医療制度を維持しやすくなる。

反対に、長期間にわたる学校閉鎖、職場閉鎖、国境封鎖などによって貧困が広がれば、社会のさまざまな面が後退する。こうした措置は、人々の健康にも長期的に大きな悪影響を与えると考えられる。

世界全体で見れば、国境を越えて広がる感染症や、突然発生する流行病への対応は、各国が協力すべき分野である。感染症の流行に早く気づき、対応の準備期間を長くすることや、各国で共通の基準を整えることには意味がある。

しかし、こうした感染症の流行は常に起きているわけではなく、散発的な出来事だ。また、人類全体の主要な死因と比べれば、その負担は相対的に小さい。だからこそ、感染症対策のために経済や人々の健康を支える根本的な条件を壊してしまうような対応は、明らかに賢明ではない。

COVID-19への対応では、WHOが主導した公衆衛生上の対応に問題があったと筆者は見ている。その対応は、児童婚、児童労働、深刻な貧困を増やし、各国の債務も膨らませた。一方で、一部の人々を大きく富ませたものの、COVID-19そのものを抑える効果はほとんどなかった、という主張である。

WHOが機能しなくなった理由

ここまで述べた内容は、本来それほど論争的なものではないはずだ。COVID-19対応については、職業上、あるいは政治的な立場から異論を唱える人もいるだろう。しかし、基本にあるのは、従来の公衆衛生の考え方である。

本来、こうした国際的な公衆衛生の調整役を担うはずだったのがWHOである。WHOが設立された当時、世界にはまだ植民地支配を当然のように続ける国々があり、前頭葉切截術にノーベル賞が与えられていた時代でもあった。

それでもWHOは、そうした時代の問題を改善するための機関であるはずだった。WHOの運営は「一国一票」を基本とし、中核となる資金は各国がそれぞれの能力に応じて拠出する仕組みだった。そこには、国の大小や貧富にかかわらず、平等を重んじる考え方があった。また、科学的根拠に基づき、低所得国の人々を優先し、それぞれの国や地域の事情に合った判断を行うという理念もあった。

では、現在のWHOはどうなっているのか。

WHOは、職員の4分の1以上をスイス・ジュネーブの本部に置いている。ジュネーブは世界でも特に生活費の高い都市である。

また、WHOの活動の多くは、資金提供者の意向に左右されている。多くの資金は使い道があらかじめ指定されており、WHOが本当に支援を必要とする人々のために自由に使えるわけではない。その結果、WHOは最も困っている人々のための機関というより、最も資金力のある勢力の意向に従う機関になっている。

最大の資金提供者であるビル・ゲイツ氏は、低所得国や現場の公衆衛生での経験を持つ人物ではなく、米国の富裕層出身である。一方で、製薬業界やソフトウェア業界とは強いつながりを持っている。

また、過去2年間で第2位の資金提供者となっているのはGaviである。Gaviは、多国籍製薬企業も関わる官民パートナーシップであり、WHOは事実上、ワクチンなどの市場づくりや普及を担う機関のような役割を果たしている。こうした仕組みは、企業側にとっても、自社の関与を株主に説明しやすくするものになっている。

WHOの職員は、高い給与、子どもの教育補助、手厚い医療保険、免税措置、長く勤めるほど有利になる年金制度などを享受している。こうした待遇は、職員に長く組織に残る動機を与える。その結果、職員は本来の使命よりも、組織そのものへの忠誠を強めやすくなる。

その結果、WHOは物資や製品に大きく依存する縦割り型のプログラムに傾きやすくなっている。薬やワクチン、医療製品を中心にした事業が優先され、それを支える人材や仕組みが維持される。

製薬会社の幹部や主要な投資家は、人々に良い栄養を確保するためにそこにいるわけではない。彼らの役割は、投資収益を最大化することである。たとえ個人的には人々の健康を気にかけていたとしても、それは彼らの仕事ではない。

十分な食事や衛生環境の改善によって大きく利益を得る巨大企業は存在しない。そうした分野を強力に推進する官民パートナーシップも存在しない。そのためWHOは、資金提供者が求める優先事項に従わざるを得なくなっている。

正当性を取り戻す必要がある

国際的な公衆衛生機関が最優先すべきことは、各国の医療体制を強くすることである。各国が自立し、危機に耐えられる医療制度を持てるよう支援することが本来の役割である。

しかし現在のWHOは、かつての植民地主義に似た仕組みに変質している。権力と商業的利益が結びつき、それを「世界の安全を守るため」と説明している。

このままでは、COVID-19対応で起きた問題が再び繰り返されるだろう。さらに多くの子どもたちが将来の可能性を奪われ、貧困から抜け出せなくなる。感染症に強い社会をつくるうえで欠かせない栄養への支援は減らされる一方で、WHOとそのパートナーたちは、より利益につながる政策課題を進めるための説明を作り続けている。

公衆衛生の資金や人材をどこに向けるかは、中立的な問題ではない。何を優先し、何を後回しにするかによって、人々の命や生活が左右される。

したがって、WHOの改革や、WHOに代わる仕組みを求めることは過激な主張ではない。それはむしろ、反植民地主義、人権尊重、科学的根拠の尊重、公衆衛生の尊重に基づく立場である。「健康主権の権利」報告書も、この考え方に沿うものだ。

ただし、現状維持に投じられている利益は非常に大きい。国際保健の分野には、現在の仕組みを守ることで利益を得る人材も多く存在している。

現代国家の指導者の役割は、自国民の福祉を守ることである。そして、それこそが国際保健を本当に変えるための正当な手段である。

米国のWHO離脱は、一つの機会をもたらす可能性がある。しかし、本当に変革を進めるべきなのは、WHOの現在の仕組みによって直接被害を受けている低所得国である。パンデミック協定への反発は、そうした動きがすでに始まりつつあることを示しているのかもしれない。

国際保健に関わる人々は、既得権益に従うのをやめる必要がある。また、真の進歩を妨げる存在であってはならない。

必要なのは、時代遅れの植民地的な仕組みに戻ることではない。主権、倫理、誠実さに基づく国際保健協力である。

（ブラウンストーン研究所より）